Mininvasività

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La piccola barca in bottiglia esprime bene il concetto di mininvasività che significa: eseguire comunque una complessa costruzione attraverso un piccolo accesso.

Mininvasività non significa sostituire a tutti i costi le tecniche tradizionali ma “reversibilità” cioè poter tornare immediatamente, se necessario, all’intervento classico, senza danni per il paziente nel rispetto del famoso principio primum non nocere.
Non riteniamo nel trattamento delle fratture mininvasivo o meglio “incruento” l’apparecchio gessato, perché non scevro da complicanze, specie negli anziani che lo tollerano pochissimo. Un paradossale aforisma potrebbe essere : “la migliore mininvasività è il non fare nulla”

In passato il chirurgo era solito giustificare un’incisione particolarmente “estesa” con la frase “Grande incisione! – Grande chirurgo”: ovviamente per supportare questa affermazione erano necessarie conoscenza anatomica e buona esperienza, tali da consentire un’aggressione eroica quasi non curanti dei rischi aumentati per il paziente, con un’incidenza di complicanze a breve termine che variava dal 2% all’8% dei casi, come riportato in letteratura e causate dalle ampie esposizioni, dalla durata più lunga dell’atto chirurgico, dalle perdite ematiche con successiva anemizzazione, e portavano quindi a una più lenta guarigione sia biologica per il danno iatrogeno a strutture nobili quali il periostio e per ilrallentamento nella formazione del callo osseo, che clinica per gli aumentati stimoli nocicettivi con una ripresa funzionale più lenta e, non ultimo, a processi infettivi. Appare quindi evidente che “ciò che sembrava comodo per il chirurgo spesso non lo era per il paziente!”: per questo motivo oggi la ricerca si spinge verso procedure cosiddette “mini-invasive”, con la sostituzione progressiva delle tecniche tradizionali a “cielo aperto” con altre che utilizzano approcci chirurgici ridotti (miniopen) o di tipo percutaneo e tecniche poco cruenti. Tutto questo rende possibile interventi in anestesia locoregionale ed in regime di “day-surgery”, evitando spesso il ricovero del paziente in reparto ospedaliero ed eseguendo ambulatorialmente l’intera serie di controlli e medicazioni, a tutto vantaggio delle Aziende Ospedaliere. Ma è il reale vantaggio per il paziente, cui vengono evitati i rischi del “cielo aperto”, cioè degli interventi condotti con tecniche tradizionali.

E’ ovvio che tali tecniche, proprio perché utilizzano approcci chirurgici piccoli o addirittura per cutanei, senza esporre quindi le aree fratturate, non sono semplici da effettuare e richiedono una particolare destrezza e uno strumentario dedicato.

Ecco il motivo per cui si è scelto come simbolo di questo sito una “barca in bottiglia”, perchè, più di ogni altra cosa, ci sembra dare un’immediata idea di mini-invasività, per la destrezza di saper costruire in un piccolo spazio e attraverso un piccolo pertugio.

 

 

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CONSIDERAZIONI

In ogni intervento chirurgico in traumatologia, l’incisione è “EMPIRICA”, poiché l’estensione e la precisione del taglio dipendono dalla sede e tipo di frattura; dall’abilità, precisione ed esperienza del chirurgo; dalla corretta individuazione di reperi anatomici spesso mascherati dall’edema post-fratturativo o da un particolare habitus costituzionale del paziente nonché dalla collaborazione del tecnico di radiologia.

In qualsiasi tecnica adottata esiste poi, a prescindere dall’incisione, una area particolare detta “SETTORE DI UTILITA’” nella quale si svolge tutto l’intervento e corrisponde ad un 20% dell’intera incisione: di conseguenza il resto appare superfluo, perché inutilizzato e solo causa di complicazioni, in quanto proporzionalmente alla grandezza dell’incisione, vi sarà un coinvolgimento più o meno ampio della cute, del sottocute, delle fascie e dei muscoli con relativo aumento del sanguinamento, del dolore postoperatorio e dei rischi d’infezione.

Alcuni atti chirurgici legati alla particolare tecnica di osteosintesi utilizzata, come l’alesaggio nell’inchiodamento endomidollare o la deperiostizzazione nell’osteosintesi con placca, rappresentano un ulteriore insulto locoregionale con ripercussioni sistemiche (anemizzazione, embolismi ecc.), specie nei soggetti anziani, con relativo aumento dello stress chirurgico.

In pratica, per ogni atto chirurgico si dovrebbe sempre pensare che: “la somma di ogni piccolo atto superfluo equivale ad un grosso atto incongruo!”

Il “GOLDEN STANDARD” di qualsiasi intervento di osteosintesi è quindi attualmente rappresentato da un accesso mini-open e da una tecnica chirurgica mininvasiva : ma come è possibile trasformare una tecnica tradizionale in una mininvasiva?

Una incisione sufficiente a consentire l’intervento di osteosintesi con l’infissione precisa di un chiodo o di una placca; una tecnica senza alesaggio, la ricerca non certosina della riduzione, nel rispetto comunque degli assi anatomici; la scelta di un mezzo di sintesi percutaneo determinano una lieve o minima alterazione dell’anatomia locoregionale, riducono lo stress chirurgico, il sanguinamento e le complicanze.

Per essere mininvasivi bisogna quindi far coincidere l’area di incisione con il settore di utilità ed adottare tutti quegli accorgimenti che limitano al massimo qualsiasi ulteriore danno “iatrogeno”.

Nel sito verrano descritte alcune personali ed originali tecniche mininvasive che si avvalgono di semplici fili di Kirschner e di strumentari particolarmente dedicati, che permettono di minimizzare le incisioni e gli scollamenti, con uno scarso danno tissutale, preservando le strutture nobili quali il periostio, con estrema sicurezza di impiego, in assenza o scarsa percentuale di complicanze.

Gli strumenti utilizzati e costruiti per lo scopo sono “artigianali” e le tecniche estremamente semplici nate dall’intuizione degli autori, alle prese ogni giorno con pazienti traumatizzati; tali parole, apparentemente anacronistiche in un’era di alta tecnologia computerizzata, sono invece più alla portata di qualsiasi sala operatoria e a “scarsissimo costo”, e di estrema attualità in un’epoca in cui tutti sembrano essere diventati molto parsimoniosi.